Un projet de voyage à l'étranger ?... Problématique Quelle que soit la destination envisagée, l'annonce d'un projet de voyage à l'étranger nécessite l'examen d'un certain nombre de questions : Des vaccinations (rappels ou vaccins particuliers liés à la destination, au type de séjour, mais aussi au terrain) sont-elles nécessaires ? Des soins particuliers (dentaires, cutanés, proctologiques, etc.) doivent-ils être réalisés avant le départ ? L'âge, la situation et/ou l'état de santé du patient voyageur (jeune âge, grossesse en cours, pathologie chronique, etc.) sont-ils compatibles avec le projet de voyage ? Existe-t-il des risques d'interactions entre un traitement habituel et des médicaments prescrits pour le voyage ? Éducation Le médecin doit également sensibiliser son patient à des règles d'hygiène et de comportement simples qui limiteront, au cours du séjour, le risque de maladies et/ou d'accidents. Contexte Plus de 20 % de la population française effectue au moins un séjour à l'étranger chaque année, et ce nombre augmente. 2 à 3 % des Français vivent à l'étranger. Le taux de voyageurs malades varie de 15 à 64 % selon les études, en fonction des destinations et des conditions de séjour. Parmi les pathologies du voyage, la diarrhée est la plus fréquente, suivie des affections des voies aériennes supérieures, des dermatoses et de la fièvre. Mais on observe aussi l'émergence d'autres pathologies : troubles psychiatriques, mal d'altitude, mal des transports, accidents et blessures. La prophylaxie et la prise en c harge du paludisme font l'objet de deux stratégies thérapeutiques spécifiques. Lire Paludisme : chimioprophylaxie.Lire Paludisme : traitement. L'édition 2010 des « Recommandations sanitaires pour les voyageurs » a été considérablement développée, en particulier pour tout ce qui concerne les maladies transmises par les animaux et les précautions générales que doit prendre le voyageur. Dans un souci de synthèse, l'ensemble de ces détails n'est pas repris dans cette Reco. Pour plus de précisions se reporter au BEH cité en référence. Quels patients traiter ? Tout patient voyageur doit bénéficier de conseils médicaux adaptés à sa situation, à sa destination et au type de séjour prévu. Si nécessaire, des vaccins et/ou des médicaments peuvent lui être prescrits à titre préventif. Objectifs de la prise en charge Diminution des risques sanitaires encourus lors des voyages à l'étranger. Prise en charge Stratégie vaccinale avant un voyage Stratégie vaccinale avant un voyage Prise en charge Stratégie vaccinale avant un voyage
1 Vérification et mise à jour des vaccins courants Quelle que soit la destination, une vérification et, si nécessaire, une mise à jour des vaccins courants s'impose. Le rattrapage de la rougeole c hez l'enfant et l'adulte est important, notamment en cas de voyage en Afrique, Inde, Chine, sud-est asiatique. 2 Choix des vaccins en fonction de la destination Fièvre jaune : indispensable pour tout séjour dans une zone endémique intertropicale d'Afrique ou d'Amérique du Sud, même en l'absence d'obligation administrative. Exigible à partir de l'âge de 1 an, possible dès 6 mois. Déconseillé pendant toute la durée de la grossesse. Généralement contre-indiqué en cas de déficit immunitaire congénital ou acquis. Encéphalite japonaise : séjour en zone rurale plusieurs semaines ou pendant la saison de transmission (saison des pluies), du Pakistan à l'ouest, aux Philippines à l'est, de la Chine au nord, à l'Indonésie au sud. Encéphalite à tiques : séjour en zone rurale ou forestière d'endémie en Europe centrale, orientale et septentrionale, du printemps à l'automne. Infections invasives à méningocoque : enfants de plus de 2 ans (dans certains cas dès 2 mois) et jeunes adultes se rendant dans une zone d'épidémie, professionnels de santé ou personnes en contact étroit avec la population locale dans une zone d'endémie (pour plus de détails, voir le site de l'OMS). 3 Choix des vaccins en fonction du type de séjour Hépatite A : séjour dans un pays où les conditions d'hygiène sont précaires, particulièrement en cas de maladie chronique du foie et pour les personnes âgées. Fièvre typhoïde : séjour prolongé ou dans les pays où les conditions d'hygiène sont précaires. Hépatite B : séjour fréquent ou prolongé dans les pays à forte prévalence. Rage : séjour prolongé ou aventureux et en situation d'isolement dans un pays à haut risque (pays en développement, à l'exception de quelques îles). Recommandé chez l'enfant dès l'âge de la marche. Grippe saisonnière : voyage en groupe (croisières notamment), personnel des bateaux de croisière et des avions. Tuberculose : BCG recommandé dès la naissance et jusqu'à 15 ans, en cas de séjours fréquents ou prolongés dans les pays à forte incidence tuberculeuse. Choléra : ce vaccin n'est recommandé que dans certaines situations (voir Cas particuliers). Prévention et prise en charge des maladies au cours d'un voyage 1 Diarrhée du voyageur La « turista » est la pathologie la plus fréquente en voyage (plus de 50 % des cas selon certaines études). C'est le plus souvent un épisode diarrhéique aigu bénin, spontanément résolutif en 1 à 3 jours, mais inconfortable en voyage. La contamination est presque toujours alimentaire, d'étiologie le plus souvent bactérienne, plus rarement parasitaire ou virale. Une chimioprophylaxie antibiotique est déconseillée en dehors de situations particulières. Les formes légères de l'adulte peuvent être atténuées et écourtées par la prise d'un antidiarrhéique. Une antibiothérapie n'est indiquée que dans les formes moyennes ou sévères, fébriles et/ou avec des selles glairosanglantes. La préférence doit alors être donnée à une fluoroquinolone et, dans certains cas, à l'azithromycine (hors AMM, voir T raitements médicamenteux). La déshydratation (jeunes enfants et personnes âgées en particulier) doit être prévenue et, si nécessaire, corrigée. 2 Maladies transmises par des arthropodes De l'anophèle aux ædes et autres culex, les moustiques peuvent être les vecteurs du paludisme, de la dengue, du chikungunya, de l'encéphalite japonaise ou d'autres arboviroses (fièvre jaune, infections à West Nile virus, etc.), ainsi que de certaines filarioses. Les mouches et les punaises transmettent les protozoaires à l'origine de la leishmaniose ou des trypanosomiases (maladie du sommeil ou de Carlos Chagas), l'onchocercose. Bartonelloses et rickettsioses peuvent être transmises par des mouches, des poux, des puces. Les tiques peuvent être vecteurs de bactéries : maladie de Lyme (Lire Lyme (maladie de).), fièvre Q et autres rickettsioses, mais aussi de virus : encéphalite à tiques, fièvres hémorragiques. Dans tous les cas, les arthropodes sont responsables de nuisances qui justifient de s'en protéger. 3 Maladies transmises par d'autres animaux Il s'agit d'infections spécifiques (rage, grippe aviaire, hydatidose, etc.) ou de pathologies liées aux venins. 4 Autres risques Les transfusions sanguines et les soins nécessitant des injections IV, IM ou SC, des incisions ou des explorations endoscopiques représentent également un risque majeur dans les pays aux structures sanitaires insuffisantes (hépatites B et C, VIH). Cas particuliers Enfants Un voyage avec des nourrissons dans les pays tropicaux dans des conditions précaires est à déconseiller s'il n'est pas indispensable. Outre la mise à jour des vaccinations, on insistera sur la prévention des diarrhées : hygiène stricte, utilisation d'eau minérale ou d'eau filtrée bouillie pour les biberons, lavage des mains des personnes s'occupant du bébé. L'allaitement au sein doit être favorisé. En cas de diarrhée, les parents doivent connaître les signes de gravité, le régime antidiarrhéique en fonction de l'âge, les principes d'utilisation des sachets de réhydratation orale de type OMS ou dérivés. Le lopéramide est contre-indiqué chez l'enfant de moins de 2 ans. Les enfants doivent être systématiquement protégés du soleil et du risque d'un coup de chaleur. Femmes enceintes Les destinations à risque sont déconseillées aux femmes enceintes, sauf en cas d'absolue nécessité. Les vaccins vivants sont contre-indiqués, ou au minimum déconseillés, en cours de grossesse. Les vaccins inactivés sont en principe sans danger pour le fœtus, mais en raison de l'insuffisance habituelle de données d'études cliniques, leurs indications au cours de la grossesse sont soumises à une évaluation rigoureuse du rapport bénéfice/risque. D'une façon générale, une vaccination ne sera envisagée qu'en cas de risque infectieux important : voyage inévitable en zone endémique, contexte professionnel, exposition intrafamiliale. Seuls les vaccins tétanique et poliomyélitique injectables sont autorisés sans restriction. L'accès palustre étant une cause identifiée d'avortement, la prévention du paludisme (Lire Paludisme : chimioprophylaxie.) est indispensable. Seule la doxycycline est contre-indiquée dans ce contexte. Personnes âgées Un voyageur âgé en bonne santé ne court en principe pas plus de risques qu'un autre voyageur. Il est utile de vérifier que l'organisation matérielle du voyage est compatible avec les capacités du sujet, notamment en cas de diminution de ses capacités de récupération et d'adaptation. Personnes atteintes d'affections chroniques Elles doivent si possible être en possession d'un compte-rendu médical, rédigé de préférence dans la langue du pays, ou au moins en anglais, mentionnant les traitements en cours en DCI (dénomination commune internationale), avec les coordonnées du médecin traitant. Les médicaments ou matériels médicaux emportés doivent être accompagnés d'une ordonnance. Une consultation médicale avant le voyage est indispensable : elle permet de juger de la faisabilité du voyage, des possibilités d'adaptation éventuelle des conditions du voyage, des vaccinations à pratiquer, des médicaments à emporter. Les personnes atteintes de diabète, glaucome, épilepsie, maladie psychiatrique, asthme, insuffisance respiratoire ou ayant eu une greffe d'organe doivent recueillir un avis médical autorisé avant le départ. Avant un voyage aérien, un avis médical est nécessaire en cas de port d'un pacemaker, d'une prothèse auditive, d'affection ORL, de maladie veineuse (port de bas conseillé pour les vols de longue durée), de drépanocytose. En cas de traitement immunosuppresseur prolongé (par immunosuppresseur, antimétabolite, agents alkylants, inhibiteurs de cytokine, de l'ADN, anti-TNF et corticothérapie à dose élevée au long cours), les vaccins vivants, notamment la vaccination contre la fièvre jaune, sont contre-indiqués. Le décalage horaire doit être pris en compte pour la prise de certains médicaments (contraceptifs oraux, anticoagulants, insuline, etc.), ainsi q ue pour la fatigue et les troubles du sommeil. Choléra Pour un voyageur séjournant dans un des foyers où le choléra est endémique, la probabilité de contracter le choléra est évaluée à moins de 1 pour 100 000, la létalité n'excédant pas 2 %. En France métropolitaine, moins de 5 cas de choléra sont déclarés chaque année, presque toujours importés de pays endémiques. Le vaccin anticholérique administré per os, d'efficacité discutable, n'est pas disponible en France. Sa prescription n'est habituellement pas justifiée pour les voyageurs chez lesquels le respect des mesures d'hygiène (hygiène alimentaire, lavage des mains) reste la meilleure des préventions. La vaccination n'est recommandée que pour les personnels devant intervenir auprès de malades, en situation d'épidémie. Personnes se rendant à La Mecque Les pèlerinages à La Mecque présentent des risques particuliers pour la santé, du fait du nombre très élevé de pélerins, souvent âgés, de la promiscuité et du confinement, dans des conditions climatiques très dures. On doit souligner l'importance de l'hygiène des mains, d'une hydratation correcte, de protections contre la chaleur et des risques traumatiques. Ces conseils peuvent être délivrés dans les centres de vaccinations internationales, lorsque les pèlerins se présentent pour être vaccinés contre la méningite. Un dossier faisant le point sur ce sujet est disponible sur le site de l'Institut national de veille sanitaire. Des risques du même ordre peuvent également être présents pour des participants à de grands rassemblements en France ou ailleurs (par ex. Grand Magal de Touba au Sénégal ; voyages en Croatie, au Portugal ou en Roumanie en période estivale, etc.). Personnes infectées par le VIH Sauf contraintes liées à l'état c linique, il n'y a pas de restriction de principe aux voyages des personnes infectées par le VIH. Une consultation médicale est néanmoins indispensable avant le départ. Des restrictions administratives peuvent interdire l'accès des personnes infectées par le VIH à certains pays. Dans d'autres, une déclaration de la maladie est exigée lors des formalités d'immigration. Les vaccins sont recommandés, même si leur efficacité peut être moindre. Le risque de stimulation transitoire de la réplication virale a peu d'incidence pratique. Le vaccin contre la fièvre jaune, lorsque l'immunodépression est avérée (lymphocytes CD4 inférieurs à 200/mm3 de sang), est contre-indiqué. La prévention du paludisme est indispensable. Les médicaments antipaludiques n'ont pas d'interférence avec l'infection virale. Une attention particulière doit être accordée aux interactions médicamenteuses (une relecture soigneuse des notices est recommandée) et aux médicaments susceptibles d'entraîner une photosensibilisation. La trousse à pharmacie du voyageur La liste des médicaments qu'elle contient doit évidemment être adaptée en fonction des paramètres dont le voyageur et son médecin sont seuls juges. Cette liste n'est pas limitative. Outre les médicaments habituels, prévoir : Protection contre le paludisme : répulsif contre les moustiques, antipaludique à usage préventif. Médicaments systémiques : antalgique et antipyrétique (paracétamol), antidiarrhéique et, dans certaines conditions (voyage dans une région isolée et/ou dans laquelle il est impossible de consulter rapidement un médecin), sur prescription médicale faite avant le départ, traitement antibiotique. Autres produits : antiseptique, collyre, crème solaire, crème pour les brûlures, pans ements stériles et sutures adhésives, éventuellement produit pour la désinfection de l'eau de boisson, sachets de bouillon lyophilisé, sachets de sucre, set de matériel à usage unique (aiguilles, seringues, matériel de suture, etc.), préservatifs (norme NF). Conseils aux patients La facilité d'accès à des destinations touristiques de plus en plus variées ne doit pas faire sous-estimer les risques potentiellement encourus en voyage, notamment pour les personnes fragilisées (enfants, personnes âgées, femmes enceintes, personnes atteintes de maladies chroniques, etc.). L'âge et l'état de santé des participants doivent être pris en compte pour le choix de la destination et les modalités du séjour. Le site du ministère français des Affaires étrangères propose également des informations régulièrement mises à jour sur les risques climatiques, sanitaires ou liés à la situation politique et sociale de l'ensemble des destinations touristiques ou professionnelles, classées par pays : http://www.diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-aux-voyageurs_909/index.html La vérification du statut vaccinal et son éventuelle mise à jour en fonction de la destination, de la durée et du type de séjour est une étape indispensable à la préparation du voyage. La plupart des vaccins peuvent être prescrits et administrés par le médecin traitant. Les vaccins contre la fièvre jaune, le vaccin tétravalent contre les méningites A, C, Y et W135 et le vaccin contre l'encéphalite japonaise sont uniquement disponibles dans les centres de vaccinations internationales. La nécessité d'un traitement préventif du paludisme doit être évaluée au cas par cas, en fonction de la destination, des conditions du séjour et de sa durée. La composition de la trousse à pharmacie doit être définie conjointement par le candidat au voyage et son mé decin traitant, en tenant compte de chaque situation particulière. La prescription d'antibiotiques à visée préventive doit rester l'exception (patient à risque, destination éloignée de toute infrastructure médicale, etc.), leur utilisation inappropriée pouvant faire courir des risques supérieurs aux bénéfices escomptés. L'application de gestes simples (se protéger contre le soleil et contre les moustiques, se laver systématiquement les mains, ne pas consommer de glaçons, consommer avec prudence crudités et pâtisseries, etc.) permet de prévenir de nombreuses pathologies lors du voyage. Traitements Médicaments cités dans les références Vaccins courants Les vaccins courants (DTP, coqueluche, ROR) sont indispensables. Le DTP est recommandé pour les adultes tous les 10 ans, quel que soit l'âge. En cas de retard constaté dans le calendrier vaccinal recommandé, un rattrapage peut être effectué avant le départ en voyage en effectuant le nombre d'injections requis selon l'âge. La vaccination contre la diphtérie (avec une dose réduite d'anatoxine diphtérique) est tout particulièrement recommandée pour les voyageurs en zone d'endémie. La diphtérie existe toujours dans de nombreux pays en développement et le risque épidémique persiste pour les pays occidentaux, compte tenu de l'expansion actuelle des échanges avec l'Europe orientale, où une importante épidémie a sévi au début des années 90 (Russie et États de l'ex-URSS). Une dose de vaccin ROR est recommandée pour les sujets nés entre 1980 et 1992 n'ayant pas été vaccinés contre la rougeole auparavant (avec des réserves pour les femmes en âge de procréer). Les vaccins contre la rougeole et la rubéole existent également sous formes monovalentes. On doit s'assurer de l'absence d'allergie à la streptomycine contenue dans le vaccin contre la polio ainsi que d'allergie à la néomycine, à la kanamycine et à la gélatine contenues dans les vaccins ROR. Ces derniers, préparés sur des cultures de fibroblastes de poulet, dont le contenu en protéines de l'œuf est pratiquement nul, présentent un risque limité chez l'allergique à l'œuf. Le vaccin contre la diphtérie doit être si possible évité chez la femme enceinte en raison de réactions fébriles possibles. Les vaccins vivants (rougeole, oreillons, rubéole) sont contre-indiqués chez la femme enceinte. Pour ces derniers vaccins, les contre-indications doivent également être évaluées individuellement en cas d'immunodépression congénitale ou acquise. anatoxine diphtérique + anatoxine tétanique + antigène de Bordetella pertussis + polyoside Haemophilus influenzae + virus poliomyélitique PENTAVAC pdre/susp p susp inj IM anatoxine diphtérique + anatoxine tétanique + antigènes Bordetella pertussis + polyoside Haemophilus influenzae + virus poliomyélitique INFANRIXQUINTA pdre/susp p susp inj IM anatoxine diphtérique + anatoxine tétanique + antigènes Bordetella pertussis + virus poliomyélitique BOOSTRIXTETRA susp inj en ser préremplie INFANRIXTETRA susp inj IM en ser TETRAVAC ACELLULAIRE susp inj anatoxine diphtérique + anatoxine tétanique + virus poliomyélitique REVAXIS susp inj SC IM anatoxine tétanique VACCIN TETANIQUE PASTEUR Susp inj anatoxine tétanique + anatoxine diphtérique + antigènes coquelucheux + virus poliomyélitique REPEVAX susp inj anatoxine tétanique + virus grippal TETAGRIP susp inj SC/IM virus de la rougeole ROUVAX pdre/solv p susp inj SC IM virus de la rubéole RUDIVAX pdre/solv p susp inj SC IM virus des oreillons + virus de la rougeole + virus de la rubéole M-M-RVAXPRO pdre/solv p susp inj en ser préremplie PRIORIX pdre/solv p sol inj virus poliomyélitique IMOVAX POLIO susp inj Vaccin contre la grippe saisonnière Le vaccin contre la grippe saisonnière est indiqué, en fonction de la destination et de la saison, chez les personnes faisant l'objet d'une recommandation dans le calendrier vaccinal français et participant à un voyage en groupe (croisière), pour le personnel des bateaux de croisière, celui des avions et pour les professionnels s'occupant de groupes de voyageurs. La vaccination se discute chez la femme enceinte. Ce vaccin, cultivé sur œuf embryonné de poule, comporte un risque d'allergie à l'œuf. Le vaccin adapté à l'hémisphère Sud qui précède la vaccination annuelle en France est disponible sous ATU nominative. Le vaccin recommandé est celui de la grippe saisonnière pour la saison 2010-2011 comportant la souche H1N1 2009 pandémique [A/California/7/2009 (H1N1) ] associé aux A/Perth/16/2009 (H3N2) et B/Brisbane/60/2008. Des vaccins monovalents contre la grippe A(H1N1) 2009, principalement avec adjuvants, sont disponibles. virus grippal AGRIPPAL susp inj SC IM FLUARIX susp inj GRIPGUARD susp inj IMMUGRIP susp inj SC IM INFLUVAC susp inj SC IM en ser MUTAGRIP susp inj PREVIGRIP susp inj SC IM VAXIGRIP susp inj SC IM en ser Vaccin contre l'hépatite A Le vaccin contre l'hépatite A est recommandé pour les adultes non immunisés et les enfants de plus de 1 an voyageant en zones d'endémie, ou qui vont séjourner dans les pays où l'hygiène est précaire. Sont concernés en particulier les personnes âgées et les porteurs de maladie hépatique chronique. poso Le schéma usuel prévoit une injection 2 à 3 semaines avant le départ et un rappel 6 à 12 mois plus tard. Un rappel au-delà de la 2e dose n'est plus recommandé. Les personnes nées avant 1945 ou ayant passé leur enfance dans un pays en développement sont en général protégées naturellement. Une prise de sang permet alors de rechercher la présence d'anticorps protecteurs et d'éviter une vaccination inutile. La vaccination d'un individu déjà immunisé ne présente toutefois aucun danger. Une association de vaccins hépatite A + hépatite B et hépatite A + typhoïde est disponible. virus de l'hépatite A AVAXIM 160 U susp inj vaccin de l'hépatite A (inactivé, adsorbé) HAVRIX 1 440 U Elisa/ml susp inj IM ad en ser HAVRIX 720 U Elisa/0,5 ml susp inj IM enf/nour en ser virus de l'hépatite A + antigène de surface du virus de l'hépatite B TWINRIX susp inj en seringue préremplie enfant TWINRIX susp inj IM ad en ser virus de l'hépatite A + polyosides de Salmonella typhi TYAVAX susp/sol p susp inj Vaccin contre l'hépatite B Le vaccin contre l'hépatite B est recommandé pour tous les enfants avant l'âge de 13 ans, en privilégiant la vaccination du nourrisson (dès la naissance si le risque est élevé). poso Si elle n'a pas été pratiquée dans l'enfance, on peut faire 2 injections à un mois d'intervalle et une troisième 5 à 12 mois après la seconde. Cette vaccination est recommandée à tout âge pour des séjours prolongés ou comportant des activités à risques dans les pays en développement, où la prévalence de l'infection est élevée. De telles situations sont possibles en Afrique, Asie, Amérique, Océanie, mais également en Europe. poso En cas de départ imminent, le schéma retenu est de 3 injections espacées de 1 mois, suivies d'un rappel 1 an plus tard. Un protocole accéléré (J0, J7, J21) est également possible. Les données actuelles ne justifient pas la nécessité d'une dose de rappel chez les sujets immunocompétents ayant reçu un schéma complet de primovaccination. Les sujets immunodéprimés ou insuffisants rénaux doivent en revanche bénéficier de rappels pour maintenir un taux d'anticorps anti-HBs supérieur ou égal au niveau protecteur admis de 10 UI/l, avec un contrôle du statut postvaccinal tous les 6 à 12 mois. Le vaccin contre l'hépatite B ne doit être utilisé chez la femme enceinte que s'il est jugé clairement nécessaire, les avantages escomptés devant l'emporter sur les risques éventuels pour le fœtus. Une association de vaccins hépatite A + hépatite B est disponible. antigène de surface du virus de l'hépatite B ENGERIX B 10 µg/0,5 ml susp inj en seringue préremplie ENGERIX B 20 µg/1 ml susp inj en seringue préremplie HBVAXPRO 10 µg/ml susp inj HBVAXPRO 40 µg/ml susp inj patients prédialysés et dialysés HBVAXPRO 5 µg/0,5 ml susp inj VACCIN GENHEVAC B PASTEUR 20 µg/0,5 ml susp inj antigène de surface du virus de l'hépatite B + virus de l'hépatite A TWINRIX susp inj en seringue préremplie enfant TWINRIX susp inj IM ad en ser Vaccin contre la typhoïde Le vaccin contre la typhoïde est nécessaire en cas de séjour prolongé dans les pays à bas niveau d'hygiène. La vaccination n'est pas indiquée chez l'enfant de moins de 2 ans, en raison d'un risque de réponse insuffisante en anticorps. poso Le schéma utilisé est celui d'une injection 15 jours au moins avant le départ, avec un rappel si nécessaire à 3 ans. En l'absence de données pertinentes et par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser ce vaccin pendant la grossesse, sauf en situation de risque de contamination important. Une association de vaccins hépatite A + typhoïde est disponible (à partir de 16 ans). polyosides de Salmonella typhi TYPHERIX 25 µg/0,5 ml sol inj TYPHIM VI sol inj polyosides de Salmonella typhi + virus de l'hépatite A TYAVAX susp/sol p susp inj Vaccin contre la fièvre jaune Le vaccin contre la fièvre jaune (une arbovirose grave transmise par piqûre de moustiques) est indispensable pour les séjours en zone intertropicale d'Afrique ou d'Amérique du Sud, et obligatoire en Guyane française. Un certificat de vaccination antiamarile peut être exigé au passage de certaines frontières. De nombreux pays situés dans ces régions n'exigent toutefois pas la vaccination des voyageurs provenant d'un pays non endémique, alors que le risque de contracter la maladie y est élevé, avec un fort taux de mortalité. poso Le schéma vaccinal antiamaril e comprend une injection au minimum 10 jours avant le départ, avec une validité de 10 ans. La revaccination est valable le jour même si l'injection de rappel a lieu avant l'expiration du délai de 10 ans. La vaccination est exigible à partir de l'âge de 1 an, mais elle peut être faite dès l'âge de 6 mois. Elle est déconseillée aux femmes enceintes, sauf si le voyage en zone d'endémie ne peut être différé et après évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque. Elle est également contre-indiquée chez les malades infectés par le VIH en situation d'immunodépression avérée (lymphocytes CD4 inférieurs à 200/mm3). Le vaccin, cultivé sur œuf embryonné de poule, comporte un risque d'allergie à l'œuf. On doit également s'assurer de l'absence d'allergie à la gélatine. En France, seuls les centres agréés par le ministère de la Santé sont habilités à pratiquer la vaccination antiamarile. virus amaril STAMARIL pdre/solv p susp inj ser Vaccins contre les méningites Les vaccins contre les méningites disponibles sont : le vaccin méningococcique des sérogroupes A et C ; le vaccin méningococcique du sérogroupe C conjugué ; le vaccin méningococcique des sérogroupes A, C, Y, W135. La vaccination contre les infections invasives à méningocoque est recommandée : aux personnes se rendant dans une zone d'endémie (ceinture de la méningite en Afrique subsaharienne, au moment de la saison sèche), ou dans toute autre zone où sévit une épidémie, dans des conditions de contact étroit et prolongé avec la population locale (l'actualité des épidémies d'infections invasives à méningocoques est consultable sur le site internet de l'OMS) ; pour les personnes âgées de 6 mois et plus en cas d'épidémie due au méningocoque de sérogroupe A, avec le vaccin méningococcique A + C ; pour les personnes âgées de 2 mois et plus en cas d'épidémie due au méningocoque de sérogroupe C, avec le vaccin méningococcique C conjugué, ou vérification d'une vaccination faite suivant les recommandations vaccinales générales de 2010 ; pour les personnes âgées de 2 ans et plus en cas d'épidémie due au méningocoque de sérogroupe W135 ou Y avec le vaccin méningococcique A, C, Y, W135. Elle est obligatoire pour les personnes se rendant en pèlerinage à La Mecque (Hadj et Umra), mais n'est délivrée que dans les centres de vaccinations internationales. Neisseria meningitidis gpe A + Neisseria meningitidis gpe C VACCIN MENINGOCOCCIQUE A+C POLYOSIDIQUE pdre/solv p susp inj Neisseria meningitidis gpe A + Neisseria meningitidis gpe C + Neisseria meningitidis gpe W135 + Neisseria meningitidis gpe Y MENCEVAX pdre/solv p sol inj MENVEO pdre/sol p sol inj Neisseria meningitidis gpe C MENINGITEC susp inj en ser MENJUGATEKIT 10 µg pdre/solv p susp inj NEISVAC susp inj IM Vaccin contre l'encéphalite à tiques Le vaccin contre l'encéphalite à tiques est indiqué dans les zones rurales, en particulier en forêt, en Europe centrale, orientale et septentrionale (en particulier Autriche, Suisse, sud de l'Allemagne, Pologne, République tchèque, Hongrie, Républiques baltes ou Fédération de Russie) au printemps et en été. Un premier vaccin est disponible depuis plusieurs années en France, disposant d'une présentation destinée à l'adulte (seringue préremplie de 0,5 ml) et d'une présentation destinée à l'enfant à p artir de 1 an (seringue préremplie de 0,25 ml). poso Pour ce vaccin, 3 doses sont nécessaires, espacées de 1 à 3 mois pour les 2 premières, de 5 à 12 mois plus tard pour la 3e, puis un 1er rappel dans les 3 ans, suivi de rappels tous les 3 ans. Cette vaccination est possible chez l'enfant de plus de 3 ans, avec une demi-dose jusqu'à 16 ans. Un autre vaccin est également disponible depuis peu en France (existant depuis une dizaine d'année dans les pays de l'est de l'Europe). Ses modalités d'utilisation sont légèrement différentes du vaccin précédent (se référer à l'AMM pour les détails de son utilisation). Ce vaccin, dosé à 1,5 µg/0,5 ml, est destiné à l'adulte et à l'enfant à partir de 12 ans. En l'absence d'un risque infectieux important, on l'évite chez la femme enceinte en raison de l'insuffisance de données disponibles. virus de l'encéphalite à tiques ENCEPUR 1,5 µg/0,5 ml susp inj en ser préremplie TICOVAC 0,25 ml susp inj enfant TICOVAC 0,5 ml susp inj adulte Vaccin contre la rage Le vaccin contre la rage est recommandé à titre préventif pour des séjours prolongés ou aventureux ou dans certains pays à risque (sous-continent indien notamment). La vaccination est recommandée chez les jeunes enfants dès l'âge de la marche. Un contrôle sérologique doit être effectué tous les 6 mois chez un sujet soumis à une exposition continue. Il peut être réalisé tous les 2 à 3 ans après le rappel à 1 et 5 ans, chez le sujet exposé de façon discontinue. On doit s'assurer de l'absence d'allergie à la néomycine. On l'évite chez la femme enceinte en l'absence de données disponibles. poso Le schéma vaccinal est de 3 injections par voie intram usculaire dans le deltoïde à J0, J7, J21 ou J28, avec un rappel 1 an plus tard, puis tous les 5 ans. La vaccination préventive ne dispense pas d'un traitement curatif, qui doit être mis en œuvre le plus tôt possible en cas de contact (morsure, griffure ou léchage d'une plaie ou d'une muqueuse) avec un animal enragé ou suspecté de l'être. L'intérêt de la vaccination est de permettre de simplifier le traitement en cas d'exposition. Dans ce cas la sérothérapie n'est pas indiquée, un taux d'anticorps suffisant étant rapidement atteint après les rappels. Ceci est particulièrement intéressant lorsque les immunoglobulines, qui sont des produits rares et coûteux, ne sont pas disponibles. Par ailleurs, toujours en cas d'exposition, 2 rappels à 3 jours d'intervalle sont suffisants pour un sujet vacciné, au lieu de 4 à 5 injections pour un sujet non vacciné. virus rabiques RABIPUR pdre/solv p sol inj VACCIN RABIQUE PASTEUR pdre/solv p susp inj en ser Vaccin contre le choléra Le vaccin contre le choléra n'est pas disponible en France. Il est inutile aux voyageurs, pour lesquels le respect des mesures d'hygiène (hygiène alimentaire, lavage des mains) reste la meilleure des préventions. Seuls les personnels de santé travaillant auprès des patients ou dans des camps de réfugiés en période d'épidémie pourraient en bénéficier. Il est administré per os. toxine cholérique + vibrions cholériques DUKORAL susp/glé efferv p susp buv Vaccin contre l'encéphalite japonaise Le vaccin contre l'encéphalite japonaise est indiqué dans la zone géographique qui s'étend d'ouest en est du Pakistan aux Philippines, dans la période printemps-été, en cas de séjour en zone rurale. Un nou veau vaccin ayant reçu une AMM européenne le 31 mars 2009 est disponible depuis septembre 2009. À ce jour, il n'est indiqué qu'à partir de 18 ans. poso Il comporte 2 injections (J0 et J28), et n'est disponible que dans les centres de vaccination internationale. Pour le détail des voyageurs concernés, se reporter au BEH et à l'avis du HCSP/CTV du 24 avril 2009. Les mesures individuelles de protection contre les piqûres de moustiques gardent toute leur importance. virus de l'encéphalite japonaise IXIARO susp inj Antipaludiques Les antipaludiques doivent être prescrits en cas de départ dans une zone d'endémie. Leur choix dépend de l'appartenance de la région concernée à l'un ou l'autre des 4 groupes de pays définis en fonction des résistances à la chimioprophylaxie. Lire Paludisme : chimioprophylaxie. Antidiarrhéiques Les antidiarrhéiques regroupent des médicaments à effet antisécrétoire (racécadotril) et des antidiarrhéiques moteurs (lopéramide, poudre d'opium). Les antidiarrhéiques moteurs sont à réserver à des circonstances particulières (quand la diarrhée est très gênante, au cours d'un déplacement par exemple) en respectant les contre-indications et les précautions d'emploi. Les antidiarrhéiques moteurs ne doivent pas être utilisés comme traitement de 1re intention dans les dysentéries aiguës avec présence de sang dans les selles et fièvre importante. En règle générale, ces médicaments ne doivent pas être utilisés lorsqu'une inhibition du péristaltisme doit être évitée. lopéramide (et oxyde de lopéramide) ARESTAL 1 mg cp DIARETYL 2 mg gél DY SPAGON 2 mg gél ERCESTOP 2 mg gél GASTROWELL LOPERAMIDE 2 mg gél IMODIUM 0,2 mg/ml sol buv enfant IMODIUM 2 mg gél (Référent) IMODIUMCAPS 2 mg gél IMODIUMLINGUAL 2 mg lyoph oral INDIARAL 2 mg gél LOPERAMIDE 2 mg gél (Groupe générique) LOPERAMIDE ARROW CONSEIL 2 mg gél LOPERAMIDE CRISTERS 2 mg gél LOPERAMIDE LYOC 2 mg lyoph oral LOPERAMIDE SANDOZ CONSEIL 2 mg gél LOPERAMIDE ZYDUS FRANCE 2 mg gél PERACEL 2 mg gél lopéramide + siméticone IMODIUMDUO cp opium + acide benzoïque + anis + camphre PAREGORIQUE LAFRAN cp racécadotril DIARFIX 100 mg gél TIORFAN 10 mg pdre oral nour TIORFAN 100 mg gél TIORFAN 30 mg pdre oral enf TIORFANOR 175 mg cp pellic TIORFAST 100 mg gél Antibiothérapie au cours des diarrhées En cas de diarrhée, une antibiothérapie est indiquée dans les formes moyennes ou sévères, fébriles ou avec selles glairo-sanglantes. fluoroquinolone Chez l'adulte, la préférence dans ce cas doit être donnée à une fluoroquinolone, en traitement bref de 1 à 5 jours, selon la sévérité. poso Les posologies sont : lévofloxacine 500 mg, 1 fois par jour ; ou ciprofloxacine 500 mg, 2 fois par jour ; ofloxacine 200 mg, 2 fois par jour (hors AMM). Chez l'enfant, l'utilisation des fluoroquinolones doit être réservée aux cas cliniques sévères. Il convient alors d'avoir recours à la ciprofloxacine, qui est la mieux étudiée en pédiatrie. poso En pédiatrie, la ciprofloxacine est administrée pendant 3 jours à la dose de 10 à 15 mg/kg, 2 fois par jour, sans dépasser la posologie adulte (500 mg, 2 fois par jour). Le risque de photosensibilisation avec cette famille d'antibiotiques et les précautions adaptées doivent être pris en considération. De plus, l'existence d'antécédents de tendinopathies en contre-indique l'utilisation. L'allaitement est une contre-indication du fait du passage dans le lait maternel et il est préférable par prudence d'éviter leur utilisation durant toute la durée de la grossesse. Les médicaments contenant de l'ofloxacine, bien que ne bénéficiant pas d'une AMM pour cette indication, sont spécifiquement recommandés par le Haut Conseil de santé publique. Ils sont donc listés ci-dessous. ciprofloxacine CIFLOX 250 mg cp pellic séc (Référent) CIFLOX 500 mg cp pellic séc (Référent) CIFLOX 500 mg/5 ml glé/sol p susp buv CIFLOX 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic (Groupe générique) CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic séc (Groupe générique) CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic CIPROFLOXACINE TEVA 750 mg cp pellic lévofloxacine LEVOFLOXACINE 500 mg cp (Groupe générique) TAVANIC 500 mg cp pellic séc (Référent) ofloxacine OFLOCET 200 mg cp pellic séc (Référent) OFLOXACINE 200 mg cp séc (Groupe générique) azithromycine L'azithromycine peut être une alternative (hors AMM) en cas de contre-indication aux fluoroquinolones. Elle reste à éviter au 1er trimestre de la grossesse, par prudence, en raison du manque de données. poso La posologie chez l'adulte est de 500 mg par jour pendant 3 jours. Chez l'enfant et l'adolescent, l'azithromycine peut être utilisée (hors AMM) dans les formes peu sévères. poso La posologie pédiatrique est de 20 mg/kg par jour en une prise quotidienne, sans dépasser la posologie adulte (500 mg par jour), pendant 3 jours. En Asie, l'azithromycine est recommandée en 1re intention, plutôt qu'une fluoroquinolone, aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant. Les médicaments contenant de l'azithromycine, bien que ne bénéficiant pas d'une AMM pour cette indication, sont spécifiquement recommandés par le Haut Conseil de santé publique. Ils sont donc listés ci-dessous. azithromycine AZITHROMYCINE 250 mg cp pellic (Groupe générique) AZITHROMYCINE 40 mg/ml pdre p susp buv (Groupe générique) ORDIPHA 500 mg cp dispers séc ZITHROMAX 250 mg cp pellic (Référent) ZITHROMAX 40 mg/ml pdre p susp buv enfant (Référent) Tosylchloramide sodique Le tosylchloramide sodique peut être utilisé pour la désinfection de l'eau de boisson. tosylchloramide sodique HYDROCLONAZONE 12,2 mg cp p sol buv Traitements non médicamenteux cité s dans les références Moyens de prévention contre les piqûres de moustiques Les moustiques transmettant le paludisme piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil. Différents moyens sont disponibles pour se protéger de leurs piqûres. Il est fortement recommandé d'éviter de sortir la nuit, même pour un court moment, sans protection de type répulsif cutané, a fortiori de dormir à la belle étoile sans moustiquaire imprégnée. Efficacité relative des moyens de prévention disponibles contre les piqûres de moustiques*Moyens Anophèles et Culex : paludisme, filariose, West Nile, etc. Aedes : dengue, chikungunya, etc. Moustiquaire imprégnée d'insecticide ++++ + Pulvérisation intradomiciliaire d'insecticides rémanents (professionnels de la lutte antivectorielle) +++ + Pulvérisation intradomiciliaire de « bombe » insecticide (disponibles dans le commerce) ++ ++ Diffuseur électrique d'insecticide (intérieur) ++ ++ Grillage antimoustique aux portes et fenêtres ++ ++ Climatisation + + Ventilation + + Répulsifs cutanés ++ +++ Vêtements imprégnés d'insecticide ++ ++ Serpentin fumigène (extérieur ou pièces aérées) + + * Source : IRD, InVS. ++++ : les plus efficaces ; + : les moins efficaces Les répulsifs cutanés (insectifuges ou « repellent ») : s'appliquant sur les parties découvertes du corps, ils se présentent en spray, crème, lotion ou stick. Les répulsifs reconnus efficaces dans les pays tropicaux sont vendus en phar macie (ceux vendus en grande surface ne peuvent prétendre aux mêmes garanties d'efficacité et d'innocuité). L'application du produit doit se faire dès le coucher du soleil sur toutes les parties découvertes du corps, visage compris, ainsi que sur les parties pouvant se trouver découvertes à l'occasion de mouvements. La durée de la protection varie de 2 à 5 heures : elle dépend de la concentration du produit et de la température extérieure. Les applications seront renouvelées plus fréquemment en fonction de la transpiration ou des bains et des douches. Ces produits peuvent être toxiques s'ils sont ingérés : éviter tout contact avec les muqueuses buccales ou oculaires. Il est préférable de ne pas effectuer plus de 3 applications par jour. L'utilisation des répulsifs est déconseillée chez la femme enceinte, à l'exception de l'IR 3535. Chez les jeunes enfants, on préférera utiliser un répulsif à base d'éthylhexanédiol à 30 %. Pour les enfants de moins de 30 mois, en raison de l'immaturité de la barrière hématoencéphalique et du système enzymatique et/ou de l'absence de données de sécurité chez l'animal juvénile, aucun produit ne peut être recommandé
. ** Sauf si antécédents de convulsions. *** Sauf si antécédents de convulsions. Éviter les contacts du diéthyltoluamide (DEET) avec les plastiques, vernis, verres de montres et lunettes. Attention : le DEET diminue l'efficacité des crèmes solaires (d'environ 1/3). **** Limiter l'utilisation consécutive à un mois. Parmi les produits contenant du citriodiol 20 à 50 %, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : MOSI-GUARD. Parmi les produits contenant du DEET 20 à 35 %, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : MOUSKITO TROPIC (à partir de 5 ans), MOUSTIDOSE LOTION RÉPULSIVE ZONES INFESTÉES. Parmi les produits contenant du DEET 50 %, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : BIOVECTROL TROPIQUE, INSECT ÉCRAN PEAU ADULTE, KING LOTION. Parmi les produits contenant de l'IR 3535 20 à 35 %, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : CINQ SUR CINQ LOTION TROPIC, CINQ SUR CINQ LOTION TROPIC ENFANT, DUOPIC LOTION ADULTE, MANOUKA LOTION CITRONNELLE ZONES TROPICALES, MOUSTIFLUID LOTION PROTECTION ZONES TEMPÉRÉES (à partir de 6 ans), MOUSTIFLUID GEL PROTECTEUR ZONES TEMPERÉES (à partir de 6 ans), MOUSTIFLUID LOTION PROTECTRICE JEUNES ENFANTS, MOUSTIFLUID LOTION HAUTE PROTECTION ZONES TROPICALES (à partir de 6 ans), PRÉBUTIX ZONE EUROPE (GEL OU LOTION), PRÉBUTIX LAIT RÉPULSIF. Parmi les produits contenant du KBR 3023 20 à 30 %, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : INSECT ÉCRAN SPÉCIAL TROPIQUES, INSECT ÉCRAN PEAU ENFAN T, MOUSTIKOLOGNE PROTECTION EXTRÊME (LOTION). Les moustiquaires : imprégnées ou non de répulsifs, elles assurent une protection optimale. Certaines sont spécialement conçues pour être adaptées aux poussettes, lits d'enfants, hamacs et même aux chapeaux (pour les voyages en zones surinfestées, telles que la forêt équatoriale ou le cercle polaire en saison). À titre d'exemple et de façon non exhaustive : CINQ SUR CINQ MOUSTIQUAIRE IMPRÉGNÉE, PHARMAVOYAGE MOUSTIQUAIRES IMPRÉGNÉES, PRÉBUTIX MOUSTIQUAIRE IMPRÉGNÉE. Références « Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2010 », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 21-22, 1er juin 2010. http://www.invs.sante.fr/beh/2010/21_22/beh_21_22_2010.pdf « Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2010 - selon l'avis du Haut Conseil de la santé publique », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 14-15, 27 avril 2010. http://www.invs.sante.fr/beh/2010/14_15/beh_14_15.pdf « Guide des vaccinations », Direction générale de la santé et comité technique des vaccinations, Éditions INPES, 2008, 446 pages. Mise à jour de la Reco : 17/05/2011 Mise à jour des listes de médicaments : 19/05/2011 © 2010 Vidal Auteur : Philippe DA PRATO
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Septembre 2011
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